לַכֹּ֖ל זְמָ֑ן וְעֵ֥ת לְכָל־חֵ֖פֶץ תַּ֥חַת הַשָּׁמָֽיִם׃

此书《萦绕不安的自我》（《The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization》）是写给治疗师 therapists 的专业工具书，阐释如何为心理创伤幸存者提供心理治疗。理论翔实，旁征博引，重点围绕人格结构解离理论并如何提高病人的心智水平。

本书虽然针对心理治疗师，但对于普通读者也大有裨益，解答了很多心理创伤问题。

心理受创者的人格是如何组织的？他们为什么会做出不适切的替代行动？他们必须采取哪些整合行动，才能安顿缠绕不休的过去，让自己成功地活在当下？

此书分为三部分，分别解释人格解离理论，行动心理学和阶段导向治疗方法（phase-oriented treatment）。

此笔记只包含目前对自身有益的部分。

这是整理出的部分重要概念：

  • 解离（dissociation）：法国精神科医生 Pierre Janet 研究后为人熟知。定义比较灵活，大意指一个人心理过程中通常协同工作的部分分裂。这些分裂的过程随后可以独立运作，从而导致一系列心理症状。
  • 人格结构解离：人格中各个心理生理子系统过分僵化，彼此封闭，导致幸存者的人格整体缺乏一致性和协调性。人格是一个完全的动态生理 —— 心理 —— 社交系统，这个系统决定了人的心理活动和行动活动的特征。当个人缺乏能力整合部分或全部的负面经验时，就会出现人格分离。人格分离能够支持个人在整合能力不足的情况下适应不利环境，不过也同样意味着应对日常生活出现局限。
  • 正念（mindfulness）：实时反思并接纳所展现出来的经验，这是整合时必不可少的心理活动。主要是观察和反思我们自己的种种行动，例如感受和想法。
  • 适切（adaptive）
  • 替代行动（substitute action）：不够格的心理活动隐含在持续的解离中，这些行动被称为替代行动。
  • 创伤（trauma）：本书并不是指事件本身，而是指人的情绪伤口。个人出现一定程度的人格结构解离，与创伤有关的病症。
  • 哀悼（grieve）
  • 觉知（realization）：是一个与整合相关但要求有更高整合水平的心理活动。这方面的心理活动包括对现实持续清醒、接受现实并以反思和创意的态度去适应现实。包括个人历验（personification）和身处当下（presentification）。
  • 行动系统（action systems）：构成人格的两类重要心理生理系统，第一类主要趋近日常生活中吸引人的事物如食物和朋友，支持个人努力适应日常生活；第二类回避或逃离令人厌恶的事物如威胁，属于防御重大威胁并修复的系统。
  • 行动倾向：不同行动系统可以共有一些行动倾向，也有各自的行动倾向。他们不只是倾向去做出某种方式的行动，而是涉及一个完整的行动循环，包括酝酿（latency），准备（readiness），启动（initiation），执行（execution）和完成（completion）。
  • 心理效能（mental efficiency）：有效率地专注并善用当下可用的心理能量的能力。
    • 在较高级别的行动倾向中，我们能够使用自己的心理生理能量，而且没有过度损耗或浪费能量。
    • 有能力选择行动倾向的级别，以适应某一特定情境。选择本身就是心理活动。
    • 反映着行动倾向的一个固有特征。行动倾向级别越高，完成这个行动倾向所需要的心理效能就越多。
  • 心智水平（mental level）：个人在某一个时刻能达到的最高级别的行动倾向被称为心智水平。人不能总是达到最高级别的行动倾向。如人在疲惫、压力或生病时就无法达到。 一个人的心智水平涉及两个相互影响的因素：可用的心理生理能量和心理效能（mental efficiency）。心理效能包含整合能力，因此能达到高级别的心智水平是一个人有能力整合个人经验的基础。很多幸存者无论有多少心理能力，都难以达到并保持较高级别的心智水平。
  • 整合（integration）：患者需要在一定程度上透彻地理解和接受创伤经验（和人格的解离部分），以便继续生活下去。整合也是日常生活中必不可少的部分，其要求有最高级别的心理能量和心理效能。

0 导论

幸存者因缺乏技能而挣扎，无法调节难以承受的内心体验和人际关系。 他们的照顾者没有帮助过他们发展这些技能，而这些技能严重限制着他们的心智水平（mental level）。

他们不能平衡自己的心理能力，也没有能力把这些能量用于适切的心理活动和行为活动，这种平衡被称为心理效能（mental efficiency）。他们被重复的无效行动和反应所困扰。

构成人格的两种行动系统无法轻易同时运作 —— 如果有人需要长时间强制同时运行他们，人格就会发展处僵化的分隔，以便处理那些极其不同的目标及其相关行动。

人格的不同解离部分共同构成一个人格整体，但又各自有自我意识或者基本的自我感。因此幸存者会发现“人格的部分”或“部分的自己”可以更贴切地描述自己的主观体验。

ANP / EP

英国精神科医生 Charles Samuel Myers 发现一战的士兵受到急性创伤时的解离反应包括两个同时存在又交替出现的人格：一个是人格外表正常部分（Apparently Normal Part of the Personality, ANP）和人格情绪部分（Emotional Part of the Personality, EP）。

  • 他们的 ANP 尽力维持正常生活，同时回避创伤回忆；而 EP 停滞于遭受心理创伤时所启动的行动系统（防御、性）或子系统（过高警觉、逃跑、反抗）。
  • 他们的 ANP 和 EP 通常过度僵化且彼此封闭，各自表现出相对不灵活的行动倾向，至少有些模式是不适切的。

但是不只是 EP 才能体验情绪，只是 EP 的创伤情绪比 ANP 有更猛烈（vehement）、更难以承受的特点。

猛烈的情绪与强烈的情绪不同 —— 它是不适切的，是个人无法承受的，而且其表达也是毫无益处的。而且猛烈的情绪表达得越多，幸存者就越变得功能失调和无法承受。例如“边缘型人格”暴怒的时候，越表达就越失控。

人格结构解离出现在特定情绪和信念中。例如某些部分可能承载着其他部分无法忍受的心理活动，如悲伤、内疚、绝望或羞耻等，但这些情绪会联系到那些帮助调节依附状态和人际关系的行动系统。人们如果觉得他人会由于某些行动为而拒绝或鄙视自己，或产生内疚，可能会因此回避那些行动，以维持当前的依附状态和人际关系。 因此，两大行动系统：维持日常生活目标和防御重大威胁的系统无法充分协调一致。

三级解离

人格结构解离包括三级：

  • 一级人格结构解离（Primary structural dissociation）。这是最简单基本的人格分离，包括一个 ANP 和一个 EP。
  • 二级人格结构解离（Secondary structural dissociation）。当创伤事件长期存在或难以承受时，EP 会继续分离而 ANP 会保持完整。 可能是由于不同的防御系统整合失败，这些系统各有不同的生理心理构造，可能会出现不同的状态，如僵化、逃跑和屈从等。
  • 三级人格结构解离（Tertiary structural dissociation）。除了 EP 出现分离，ANP 也会出现分离。当日常生活中必须面对的情况与过去的创伤有关联时，这些触发创伤回忆的人和事就会再次挑起创伤回忆。 当 ANP 的运作功能太差，以至于正常生活本身都令人承受不了时，就会发展出多个 ANP。

急性压力症（Acute Stress Disorder, ASD）和单一创伤后压力症（Simple PTSD）是最基本的人格结构解离，身份解离障碍（Dissociative identity disorder, DID）则是最复杂的人格结构解离。

儿童

在患者遭受心理创伤之前，他们的人格是一个相对整合的心智系统。但心理受创儿童并不是这样，整合的人格是成长发展的一项成就，这些儿童缺乏健康成年人所具有的协调一致的正常人格发展，因为发展处级别复杂的人格结构解离。同时儿童也缺乏面对情绪困扰和困难境地所需的技能，大多数长期心理受创者并没有机会去接受别人教导，学会这些技能。他们在遇到压力时也得不到情绪支持。

整合的缺陷主要是由于儿童大脑结构的整合能力和功能尚未成熟，再加上照顾着给予的心理生理调节不足，如不足够的安抚，镇静和调节。

行动倾向

行动倾向（Action Tendencies）架构分为低级别、中级别和高级别。

低级别的行动倾向是自动化的，相对简单。通常涉及反射行动，即未经思考做出的反应。如受创者只要感受到猛烈的情绪，就会捶墙而无法让自己感受或思考那些情绪。

但这些低级行动无法充分替代那些较高级别的行动 —— 而现代生活经常涉及复杂的情况，需要我们做出复杂且灵活的回应。

无论行动倾向级别如何复杂，它们都有几个活跃阶段：包括酝酿（latency），准备（readiness），启动（initiation），执行（execution）和完成（completion）。

幸存者常常在启动或完成阶段遇到困难，他们能够规划但不能开始；或者能够开始，但不能完成；或者他们的行动缺乏足够的质量 —— 这些问题标明当事人还没有足够的心理能量，或者没有足够能力把心理能量集中在成功地完成不同的心理活动和行动活动。

心智水平

个人在某一个时刻能达到的最高级别的行动倾向被称为心智水平（Mental Level）。 人不总是达到最高级别的行动倾向。如人在疲惫、压力或生病时就无法达到。一个人的心智水平涉及两个相互影响的因素：可用的心理生理能量和心理效能（Mental Efficiency）。心理效能包含整合能力，因此一个人想要有能力整合个人经验，需要达到高级别的心智水平。

很多幸存者无论有多少心理能量，都难以达到并保持较高级别的心智水平。一般来说有三个主要难题：心理能量低；心理效能不足；心理能量和心理效能不平衡。

  1. 心理能量低。适切的行动一般要消耗大量和心理生理能量。很多幸存者把自己弄得精疲力竭，以至于心理能量较少 —— 因为他们试图做得太多而疲劳，或过于抑郁而什么都不做。如果还有身体疾病，即更降低了心理能量。
  2. 心理效能不足。尽管一个人可能有足够的心理能量去完成某个行动。但对于有解离症状的人来说，每个解离部分具有不同程度的心智水平。
  3. 心理能量和心理效能不平衡。可用的心理能量和在当下运用心理能量进行适切行动的能力之间存在不平衡。

替代行动

不够格的心理活动隐含在持续的解离中，这些行动被称为替代行动（Substitute Action）。当生活的挑战超过患者的心智水平时，这些替代行动就不适切。

例如患者在强烈情绪被激发的时候，会用割腕或者暴食等低级别的替代行动取代那些适切的行动，如写日记、思考、自我抚慰，或其他能够实际处理这些感受的行动，而不是让强烈感受持续存在。

有些替代行动是心理活动，有些是行动活动。也有很多猛烈的情绪本身就是替代行动。容易产生猛烈情绪的人可能使用不适切的心理应对策略，如坚决否认、拒绝、投射和分裂。

整合

整合（Integration）：患者需要在一定程度上透彻地理解和接受创伤经验（和人格的解离部分），以便继续生活下去。整合也是日常生活中必不可少的部分，其要求有最高级别的心理能量和心理效能。

整合是一个适应（适切）的过程，涉及在灵活且稳定的人格中持续进行不同的心理活动，去分辨和链接日积月累的人生经验，从而使人在当下时空中发挥最佳功能。

整合涉及两大类的心理活动：

  • 综合（synthesis）。是一个具有整合功能的主要心理活动。我们可以链接并区分在某一时刻或不同时刻的各种内在经验和外在经验。其大多是在没有被觉察的情况下自动发生的，综合能力会随着心智水平而波动。例如我们知道某个人像另一个人但又不同；当下处境与过去处境相似，但也有明显不同。当综合无法完成的时候，就会出现意识转换和解离。
  • 觉知（realization）。是一个与整合相关但要求有更高整合水平的心理活动。这方面的心理活动包括对现实持续清醒、接受现实并以反思和创意的态度去适应现实。其意味着某个经验已经完结。构成觉知有两种心理活动：
    • 第一种以明确的个人拥有感去整合某个经验：那件事发生在我身上，因此我现在会这么想和感受。
    • 第二种能够稳定地立足于现在，进而整合自己的过去、现在和未来。这个做法代表着以最适切最清醒的方式在当下时空中进行行动。

ANP 和 EP 都不能完全觉知现在，不能完全活在当下。它们也会对创伤缺乏完整的觉知，没有觉知到事情已经过去，也未能觉知到很多经验，以至于留下许多未完成的事情。

  • ANP 缺乏对创伤经历及其影响的完全觉知 —— 它可能会否认或不同程度地遗忘创伤事件，或许承认但坚持认为“感觉不像是发生在我身上”。
  • EP 并没有体验到创伤经历已经结束，仍缠绕在过去，因此缺乏完全活在当下的能力。

ANP 和 EP 都受到各自行动系统和不足应对技巧的限制，都会选择性地注意有限的提示。这会进一步削弱完全觉知和整合创伤记忆的能力，同时也削弱个人完全活在当下的能力。

人的心智水平越低，就越要依赖一些替代行动，用于抵御那些承受不了的情绪和想法 —— 而替代行动与整合创伤记忆和解离部分背道而驰。

当幸存者明显缺乏技巧去处理人际关系和情绪时，他们的心智水平就会停滞在较低水平。很多案例中，这些不足主要是由于缺乏由照顾者提供的良好榜样和训练，他们从未在其成长环境中用过这些技巧。

许多幸存者得到的支持有限，甚至没有支持，他们独自面临巨大的整合任务，就会不堪重负。同时与创伤有关的神经生理方面的改变也会阻碍整合。

当幸存者把内在和外在提示（条件化刺激）和当初的创伤事件（非条件化刺激）联系起来时，就会对这些提示产生条件化恐惧，并且在心理和行动上回避这些提示 —— EP 带着创伤记忆和令人厌恶的情绪想法，ANP 学会长期带着恐惧去回避 EP 入侵，就会维持人格结构解离。

处理这些恐惧也是一个治疗重点。

恐惧

恐惧可以是外在提示，如蜘蛛、高空等；也可以是内在现象，如特定的思维、幻想和记忆等。

患者的核心恐惧包括回避综合、回避觉知创伤经验及其对自己生活的影响。行动和心理上的回避策略维持着人格结构解离，以阻止自己感知到无法忍受的现实，包括感知自我、经历和意义。最后对创伤记忆的恐惧产生出其他恐惧。所有恐惧都是对某些行动的恐惧，因此要以特定的次序处理与创伤有关的恐惧。这样患者就会循序渐进地培养能力去进行有目的、高素质的适切行动。

幸存者通过提示物广泛化，会把越来越多的事物与创伤经历和记忆联系起来，或许开始恐惧并回避越来越多的内在生活和外在生活。

实际上幸存者会对任何清晰或无意识地与创伤经历联系起来的心理活动产生焦虑和回避。恐惧由创伤引起的心理活动，是从对创伤记忆的核心恐惧演变而来的。只要患者恐惧自己的内在生活，就无法整合内在经验，由此人格结构解离就会持续存在。

容易出现对依附的恐惧和对失去依附的恐惧，是因为长期心理受创者一直受到别人的伤害，特别是来自照顾者的伤害 —— 他们的依附是危险的，但又是必不可少的。所以矛盾产生：对依附的恐惧常常与同样强度的对失去依附的恐惧同时出现。 幸存者往往会出现极端的感受和行为，驱使他们不计一切代价地与另一个人建立联系。人格的两种不同部分分别体验这两种相反的恐惧，形成一个恶性循环：当个人感知到人际关系中的改变时，会产生“边缘”模式：我恨你但你别离开我。这个模式被称为“紊乱依附”（disorganized/disoriented attachment）。

把恐惧广泛化的另一种表现是对正常生活的恐惧。

最后由于大多数恐惧都与依附和创伤引致的心理活动有关，这些活动已经变成条件化刺激，幸存者最终也会回避成熟的依附，如亲密关系，因为大多数长期心理创伤都含有人际关系的因素。

阶段导向治疗方法

它包含三个阶段：

  1. 稳定和缓解症状。

第一阶段重点是提升 ANP 和那些入侵并干扰治疗和安全感的关键 EP 的心智水平。

患者要学会在此时此刻现有的心理生理能量范围内运作，了解为什么能增加或减少自己的能量，减少无效的能量消耗。 有些患者做事太多，需要学会简单生活，多加休息，真正面对一直通过太多的行动活动来回避的心理活动；有些患者严重封闭，则需要做出更多的心理活动和行动活动；另一些患者则纠缠于没完没了的强迫思维，需要简化心理活动 —— 所有患者都需要进行更高级别的心理活动，包括深思熟虑和精心计划，改善或稳定心理能量和心理效能。

最重要的是，患者要能够承载创伤记忆。

治疗方向是克服特定的与创伤有关的恐惧。出现这些恐惧意味着患者有着“未完结之事”，正在消耗能量去回避或承载他们尚未解决的问题。而幸存者一般会采取低级别的替代行动去回应这些恐惧，从而进一步降低或阻碍心智水平的提升。

这个阶段患者必须建立对人格各个部分的理解以及同理心，并且增强各部分的合作。但不需要分享创伤记忆。

  1. 治疗创伤记忆

第二阶段重点是处理人格不同部分对创伤记忆的恐惧，这样人格就不再需要结构解离。一般要求患者能够保持比刚开始治疗时更高的心智水平。

解决创伤记忆及其相关的情绪和信念是治疗中极其复杂的部分。

这个阶段需要处理一些恐惧，包括加害者不安全依附的相关恐惧：患者对加害者既有强烈的依附，又渴望回避他们，一定要解决这种矛盾的核心困境。人格的不同部分可能对加害者有两级的看法，而且看法常常是不现实的。治疗师一定要缓慢弄清这些不现实的看法。

幸存者最终都要哀悼（grieve）失去他们心中理想的家庭，并且学会欣赏自己成为一个独立的成年人去生活。

  1. 人格整合与康复

第三阶段包含一些最艰难的治疗工作，包括痛苦的哀伤治疗。但这是必需的。

同时治疗师要持续处理患者对改变和正常生活的恐惧，尽量这个工作从治疗初期就开始了。

最终患者能克服对亲密关系的恐惧。

人格结构解离理论

1 人格结构解离理论

创伤事件

  • 人际暴力和涉及身体伤害或威胁生命的事件
  • 自然灾害等极端压力事件
  • 失去依附以及被所依附的对象背叛
  • 疏忽照顾（这会发生在儿童和成年人关系中）
  • 缺乏人际支持（对于儿童来说尤为如此。安慰、支持和照顾对于维持和改善个人的心理效能十分重要。表达支持的身体接触不仅能够明显地舒缓压力，而且有助于调节强烈的情绪反应）

心理效能

心理健康的人的心理效能和心理能量是平衡的，即高心智水平。他们可以根据自己的身心发展阶段，整合所经历的事件。

当一个人回避创伤记忆，压抑有关创伤经验的想法，负面解释入侵的创伤记忆，或者精疲力竭时，其整合就会受阻碍。

当一个人的心理效能低时，就容易陷入回避、压抑或负面认知等一系列心理活动。ANP 如此，而 EP 停滞在创伤记忆中，不仅回避当下的现实，也会回避 ANP。

创伤时刻的解离

在创伤事件发生期间及之后出现解离症状，表示个人没有足够能力去整合创伤事件发生时的部分经验。解离症状和其他症状，如严重的意识转换（闪回），很可能会演变成与心理创伤有关的严重疾病。

过高反应（Hyperarousal）

人在发生难以承受的压力事件期间及以后，会出现惊恐和情绪紊乱等“猛烈的”情绪。过高反应可能表现为：个人立即心率加快和夸张的惊吓反应。

其涉及用不适切的替代行动取代适切行动，不是经过反思后小心谨慎地采取行动，而是不假思索地做出反应。

过低反应（Hypoarousal）

并非所有人在经历创伤事件后都出现过高反应，他们可能一开始出现过高反应，然后会经历严重的不由自主的意识水平下降。当处于极端过低反应状态时，可能无法接收到正在发生的事情的信息，可能会感到所经历的事件不是真的，也可以体验到情绪漠然和身体麻木。

意义

个人对于事件赋予的意义（神的旨意、惩罚、自己的错）是产生 PTSD 的重要因素。

以前的训练

人们回应事件的方式，取决于他们对类似经验的心理准备。

人格的解离部分

DSM-5 把人格特征定义为“在不同的时间和环境中以较为一致的方式去感受、感知、行动和思考的倾向”。

解离部分，即人格中的不同部分，就算某个人格部分只含有很少的经历，也有其稳定的特征。

即使人格的解离部分各自有自我感，无论自我感有多么原始，它们都不是各自独立的实体，而是各不相同、却或多或少分离自同一个人格的心理生理系统。它们只是没有充分融合和协调一致。

人格结构解离的定义

人格是一个完全的动态生理 —— 心理 —— 社交系统，这个系统决定了人的心理活动和行动活动的特征。当个人缺乏能力整合部分或全部的负面经验时，就会出现人格分离。人格分离能够支持个人在整合能力不足的情况下适应不利环境，不过也同样意味着应对日常生活出现局限。

行动系统（Action Systems）

如果解离部分停滞于特定的行动系统或子系统，就不能准确地感知并应对它们的处境，因为它们的感知受到这些系统目标的影响。解离部分的意识也只会注意到与那个特定子系统相关的刺激。 例如母亲的 ANP 一直害怕把孩子丢了，尽管孩子已经长大，她也随时紧紧抓住儿子的手，不能专注于商场需要购买的东西，此时最迫切的需要就是不惜一切代价保护儿子。

对于解离的人来说，这意味着行动倾向可以带有相互矛盾的目标。例如 ANP 把奔跑当做运动，EP 体验到的奔跑是逃命。ANP 的行动有机会再次挑起 EP 的创伤记忆及相关行动，而这些创伤记忆及相关行动非常不适切于当下的情况。

各行动系统之间既不完全开放，又不完全封闭。各行动系统彼此之间需要相互依存才能执行功能。在某个时刻，某个行动系统占主导地位，凌驾于其他系统之上。因此行动系统包含界限，如过滤刺激、依附和防御的相互抑制。

但在人格结构解离的情况下，界限会变得过于僵化不变，彼此封闭。主要由防御来调节的人格部分很难参与到与别人建立密切联系的行动（社交参与行动系统），因为联系的目标与防御的目标无法并存。这样的解离很容易把太多的体验视为威胁，因为防御系统过滤刺激的原则是根据威胁，而不是潜在的回报。

一级结构解离中人格分离最常发生在两个主要的行动系统中：日常生活的行动系统和防御的行动系统。

调节 ANP 的行动系统

引导日常生活功能的行动系统一般属于 ANP。这类系统主要是接触有吸引力的事物。同时 ANP 会对潜在的威胁执行相关防御。

  • 身体防御
  • 社交防御。在社交和人际关系中受到遗弃、孤独和拒绝的伤害，对于没有多少安全依附和安全社交经验的人来说，这些经验代表无法忍受的威胁。长期受到威胁导致恐惧依附，恐惧参与不同类型的社交活动，并在社交行动系统重表现出特定的防御方式。
  • 内在感知防御。抗拒内在的心理威胁，对心理活动的恐惧，例如分裂和投射。

调节 EP 的行动系统

生理防御系统属于 EP，其中有几个重要的防御子系统。例如对分离的哭号，称之为对依附的呼求（attachment cry）、过高警觉、逃跑、反抗、僵化不动、完全屈从、照料伤口、远离群体等。

每个防御子系统都操控着一个心理生理反应模式，专门应对不同的威胁逼近程度。

个人叙事记忆（Autobiographical Narrative Memory）

心理受创者既有创伤记忆，也有个人叙事记忆。个人叙事记忆来自于个人经历，并且能以个人化的符号和语言形式保存。但两种记忆并不是总能被清楚地分类。

心理受创者的 EP 一般对创伤事件有太多太强烈的记忆，而 ANP 却很少能回忆起创伤事件。一般来说 ANP 的作用是承载并整合大部分的个人叙事记忆，而 EP 则是承载创伤记忆。

在任何情况下，ANP 无论有多少创伤记忆，都不会感到这些记忆是属于自己的 —— 可以回忆起创伤事件的内容，但却对记忆缺乏情绪感受和身体感受，感觉不是发生在自己身上的；而 EP 对这些创伤记忆的体验过于强烈，好像太多真实。

有效的治疗需要把创伤记忆转化为象征叙事形式，这要求 ANP 和 EP 有高度的整合。

当一个人感觉记忆和记忆中的事情是属于自己时，就会产生个人叙事记忆。这一点同时适用于 ANP 和 EP。个人叙事记忆可以跨越时间和生活促使我们的人格协调一致。

叙事记忆有几个鲜明的特征：

  • 可以被刻意提起，无需特别依赖某些情境刺激而想起。
  • 可以被讲述的，并且在时间上是浓缩的。
  • 本质上不是回放过去的录像，而是对过去事件的重构，被重构的记忆是浓缩的，并有象征意义。
  • 既有社交功能，又有社交功能。既是个人内省的方式，也是别人了解自己的方式。（对 ANP 来说，出现社交孤立和缺乏自我觉察，部分原因是无法讲述自己的故事）

创造个人叙事记忆包含两种心理活动：在事件发生时，感知、编码和存储心理活动和行动活动；并行地讲述（叙述）过去发生的事情。这些心理活动都是把经验和意义转换为记忆。

创伤记忆（Traumatic Memory）

创伤记忆是 EP 的特征。是含有幻觉的、独自的、非自愿性的经验，包括各种视觉影像、感知和四肢动作，而且令人惊吓。

创伤记忆不是创伤事件的原样再现（reproductions），而是创伤事件的表征（representations）。

幸存者的 EP 一直不能创造完整的个人故事，也无法通过语言和社交来分享经验。他们卡在创伤经历中，并且重复体验其中的恐惧，而不是重述他们的恐惧。

创伤记忆不是“故事”，而是感觉动作经验和情感经验。 其主观特征是没有时间限制，并且永恒不变。

EP 很少能觉察到当下的情况，不一定会懂得 ANP 所得到的技巧的知识。

有时创伤记忆可能会混杂与创伤经验有关的幻想和梦境；有时患者会诉说一些创伤记忆是并没有亲身经历过的事件。

有些特定的提示物会自动激活创伤记忆。这些提示物被称为触发点（triggers）。当创伤记忆被激活时，心理受创者常常无法平抑 EP 的入侵以及伴随 EP 的创伤经验。

2 一级人格结构解离

ANP 的心理效能

ANP 包含了大部分人格。

一般来说，ANP 的心理效能比 EP 的心理效能要高，但也要比心理受创之前的心理效能低。幸存者缺乏能力整合 EP 及其相关的创伤记忆，会引致行动倾向未完成。

ANP 会在意识和潜意识层面回避与创伤记忆有关的提示，这种逃避维持了失忆、麻木和范围很窄的情绪表达。通过这种逃避，来协助幸存者的 ANP 投入到日常生活中。

在一级人格结构解离中，ANP 主要挑战是整合所有日常生活行动系统中的行动倾向。这既包括整合两个或以上不同的行动倾向，也涉及整合属于不同行动系统的同一个行动倾向（例如奔跑可以是防御、嬉戏或依附的一部分）。

当某一个行动倾向与创伤记忆有关联时，所有行动系统都会回避它，因为它成为创伤经验的提示物，并能激活 EP.

复杂的行动倾向包括对低级行动倾向和系统进行创意和高级别的高级整合（例如复杂的社交技巧，驾车技能，分析能力，创意表达，寻找灵性的意义等）。幸存者的心理效能越低，ANP 就越不能完成这种复杂的整合。例如 ANP 也许足以执行日常生活任务，但却感到生活无意义，不能享受创意生活。

ANP 的负性症状

ANP 的主导症状是负性的，也就是因为解离或回避而产生的失去功能。

ANP 的心智水平降低导致失去或弱化其他功能，但它们不一定解离，而是用替代行动去取代高级技能。

ANP 在调节情绪方面的困难包括反应状态出问题，如长期麻木迟钝，特别是有关创伤事件和人际关系的感受。

当幸存者的心理回避无效，而心理效能仍不足以整合创伤记忆时，就会体验长期过高反应。可能不是麻木，而是长期笼罩在焦躁不安、紧迫感、抑郁、内疚、羞耻、暴怒中，不能享受亲密关系中的感情和生活的喜悦。

最常见的是， ANP 因为不能调节情感，以至于它在过低反应和过高反应两个极端之间摇摆。

ANP 的正性症状

当 ANP 不能抑制 EP 时，带着创伤记忆的 EP 便会周而复始地入侵困扰幸存者，这些入侵即解离的正性症状，它们能消耗 ANP 相当多的时间和能量。

EP 的心理效能

幸存者 EP 的心理效能比 ANP 低。EP 可能感到害怕、愤怒、羞耻、绝望或厌恶，而且没有意识到创伤事件已过去。它会根据未整合的过去来理解目前境况。

EP 倾向于把注意力集中在失去依附和那些实际或潜在威胁人身安全的危险来源。一旦 EP 被解离，防御行动如反抗或屈从就会反复出现且永不完结。

只有当人意识到创伤经历已经过去，这些行动倾向才彻底完结。

EP 的正性症状

EP 倾向于重演整个创伤经验，而不是系那像 ANP 那样体验碎片般的入侵。这种唤起全部记忆叫做整体还原。因此 EP 会继续重复于创伤经验有关的行动，如蜷缩、反抗、僵住不动。

EP 的情绪不仅包括正常的情感，还有不只强烈而且十分猛烈的创伤情绪。

EP 可能会长时间蛰伏休眠，但最终还是会被激活。一旦再次被激活，就会在生理上出现过高或过低反应，再现灾难性观念，再次体验创伤经历的情绪，倾向于采取防御行动。

EP 的负性症状

幸存者的 EP 一般会出现正性解离症状。

但 EP 停滞在屈从于严重威胁时却是一个意外。EP 因此会体验到负面情绪的极度缩减甚至完全缺乏，还会体验到一定程度的过低反应、情绪麻木和身体麻木等。

ANP 与 EP 之间的关系

ANP 和 EP 之间的核心关系包括回避觉知，主要是对创伤经验的觉知。

幸存者的 ANP 会留意到当他们对入侵和过高反应感到难以承受时，应付日常生活就会变得非常困难 —— 所以他们使用回避策略。ANP 的回避策略最终可能会变得极端、僵化和缺乏意识，导致狭窄受限的生活方式。如 ANP 可能会回避那些成为创伤提示物的人际关系，从而专注工作，变成工作狂。

而对于许多幸存者来说，ANP 运用回避越多，来自 EP 的入侵就越频繁 —— 因为幸存者缺乏足够的心智水平来成功回避那些尚未整合的创伤记忆。

ANP 的回避策略包括一些行动活动，如自残、滥用药物和逃避创伤经验的外在提示物。

内在感知防御和社交防御，是应对内在威胁和人际关系威胁的恐惧而产生的特定回避策略。

  • 当反复入侵使内在刺激与创伤记忆和 EP 联系起来时，内在感知（心理）防御就会变得明显和长期存在。当内在感知防御变得精细牢固时，幸存者就会与自己内在生命中各种感受、需要和整体自我觉察出现不同程度的脱轨。这种回避还会增加人际关系困难，包括与自己的关系，当缺乏与自我亲近时，人几乎不可能与别人保持亲密关系。

  • 社交防御抗拒依附和亲密关系，抗拒被人认识，抗拒被与社交相关的人和事挑起创伤记忆，这些回避策略进一步削弱幸存者信任别人的能力，也降低他们获得所需支持的机会。 如幸存者不能适当分享个人信息，回避可能受到批评和拒绝的场合，如亲密关系和社交活动。

ANP 回避那些让自己想起创伤经验的身体感受和情绪 —— 然而它们又是必不可少的，因为它们驱使我们去探寻什么是自己需要的。这些感受使我们采取特定的行动倾向，其目标是生存和寻求幸福。幸存者有时难以分辨自己是否累了、饿了、紧张或悲伤，于是会妨碍他们寻求食物、休息、放松、与人交往或求助。当情绪和内在状态成为创伤记忆的提示物时，幸存者的 ANP 会回避人际关系的感受和日常生活的感受，他们也会对自己失去兴趣，因而不能充分照顾自己。

即使 ANP 对 EP 完全适宜5，但 ANP 仍旧可能对 EP 再次被激活产生强烈的负面反应，如惊恐和抑郁。

幸存者的 ANP 对他们的 EP 感到害怕、逃避、仇恨、羞耻、厌恶或自我怜悯，他们不能容忍创伤发生时自己对自己的看法。当日常生活的目标与心理防御的目标之间出现冲突时，便会导致 ANP 和 EP 在同一时间出现矛盾和竞争。

严重的解离障碍会导致 ANP 对事件完全失忆的现象，称为转换（switch）。

但创伤记忆的入侵比 ANP 和 EP 之间的彻底转换出现的更频繁，幸存者没有失忆，而是在某种程度上觉察到感觉、视觉，觉得要强迫自己以特定的方式去行动或感受。

有时 EP 的入侵并不明显，ANP 这时会体验到令人费解的、非具体的症状，如烦躁、过高或过低反应、抑郁、焦躁、失眠、自毁冲动，在潜意识中重演心理创伤。

ANP 和 EP 一定要整合成为完整的人格，这样 ANP 就会觉察到发生了什么，EP 也会觉察到创伤事件已经结束。于是幸存者不再需要那些费力的回避策略，可以在日常生活中做出更灵活、更协调的行动倾向。

Primarily mediated by action systems of daily life, the survivor as ANP is geared toward functioning in daily life with regard to maintaining relationships with others, being able to work and be productive, and completing other tasks and goals of life.

However, ANP is unable to integrate traumatic experience(s). ANP may have initiated integrative action tendencies after the traumatizing eventsit is the nature of the human mind to be integrative - but has been unable to engage in them adequately and completely.

The survivor as EP is fixated in certain action tendencies evoked during traumatic experiences. In primary structural dissociaton these action tendencies are typically part of mammalian physical survival defenses, geared to protect the individual when he or she feels threatened physically.

ANP engages in behavioral avoidance of external reminders of traumatic memories, and in mental avoidance strategies regarding EP and related traumatic memories, including feelings, thoughts, and wishes that pose a psychological threat.

3 二级人格解离

一级人格结构解离的单个 EP 在二级人格解离中发展成多个。这些 EP 也都停滞在创伤经历中，并带着重新激活的创伤记忆，去入侵 ANP.

童年时虐待和疏忽照顾是成年人出现复杂 PTSD 的主要风险因素。

最简单的二级人格结构解离包括两个 EP，一个是体验者 EP，另一个是观察者 EP，另外包括主导人格运作的 ANP. 一些幸存者人格会变得更加分离，甚至出现多个 EP.

那些在童年发展出来的 EP，可能比那些在成年才患有的一级人格结构解离而发展出来的 EP 更为复杂。

每个 EP 可能受到特定的动物性防御子系统调节，都有特定的不安全依附方式，都会采取特定的心理防御行动倾向。

童年长期心理受创的经验会干扰 ANP，因为它会影响每个日常生活行动系统。

例如，调节能量和社交活动会与进餐联系起来。不过如果一家人共进晚餐的时光变成战场，那么在进餐时心神不宁（能量调节），并且无法和别人分享饭菜（社交活动），可能会变成恒久的行动倾向；遭受性侵犯后，人的性欲与生殖行动系统会受到严重干扰，导致滥交或彻底回避性行为这两种极端情况；如果儿童一直因好奇或探索而受到惩罚，并且因为不知道某件事而被嘲讽，那么探索的行动系统就会受到抑制；有些儿童学会照顾那个虐待自己或疏忽照顾自己的父母，而表现出过分照顾别人，导致他们缺乏能力在人际交往中建立界限 —— 长期承受关系创伤后，ANP 最普遍的困难之一，就是依附行动系统运作困难。

在一级人格结构解离中，单个 EP 的关注点只局限于创伤事件；在二级人格结构解离中，各个 EP 更密切地注意特定的提示物或创伤经历中的特定部分，而且不同的防御子系统调节着每一个 EP.

平行解离（parallel dissociation）：多个 EP 同时经历创伤事件的同一时刻，但这些 EP 却包含着这一时刻中的不同内容。 排序解离（sequential dissociation）：多个 EP 分别体验到同一创伤事件中相继出现的情节。

4 三级人格结构解离

三级人格结构解离的人格不仅包含多个 EP，而且还包含一个以上的 ANP.

三级人格结构解离是身份解离障碍（dissociative identity disorder, DID）的主要特征，与童年长期遭受严重心理创伤有关。

5 从人格结构解离视角看与创伤有关的症状

负性心理解离症状

负性心理解离症状包括失忆、麻木、失去批判思考能力、难以全面思考事情；失去对需求的渴求、愿望和幻想；失去曾有的心理技能（记忆问题、专注力问题、注意力问题、判断能力问题等）。如 PTSD 中的抽离、麻木和回避通常属于负性解离症状。

正性心理解离症状

正性心理解离症状一般代表 EP 入侵 ANP，还代表着 ANP 与 EP 之间进行彻底转换。

施耐德症状（Schneiderian symptons）一直是精神分裂症的症状，临床治疗师一般把一个解离部分入侵另一部分心理的情形（正性心理解离）理解为十一种施耐德症状中的部分症状。包括幻觉（不同声音在争吵），出现创伤经历的视觉影像，思想植入和移除，妄想思维，与别人关系的交替转换，情感的交替转换。

其他的施耐德症状被理解为正性身体解离症状。包括痛楚、有意图的行为、重复无法控制的动作（抽搐、颤抖和麻痹）、扭曲的感知。

意识转换

一定的意识转换是必要的，发生在每个人日常生活中 —— 所有的行动系统都要适切地收窄意识场，或者缩窄注意力，来专注于特定的行动倾向，例如工作或照顾别人；有些行动系统需要降低意识水平，使人可以休息和睡眠。

意识场（the field of consciousness）是指人在某时段中清醒意识能容纳的信息量。

只要意识水平过分高或低，出现的次数频繁，意识显得僵化和不易更改，就会变成病态。例如受到威胁时，对威胁信号保持高水平的警觉病收窄意识场是适切的。但当日常生活中没有威胁时，却过分专注于会出现的危险时，这类意识状态就是不适切的，幸存者会一直处于疑心重重的状态。

一定程度的白日梦是健康正常的，但一个人每次联系几小时沉溺于幻想世界中，而不是花时间在日常生活中，那就有问题了。

6 人格结构解离与创伤有关的病症谱系

略。

长期心理创伤与让内行动心理学

What is altered in both neurological disconnection syndromes and dissociative disorders is not so much the degree of activity of a brain area or a psychic function, but the degree of interactivity between such areas or functions. - Gerald Edelman & Giulio Tononi (2000, p. 67)

有关心理创伤的人格解离理论的三个原则：

  1. 长期心理受创者会做出一系列替代的心理活动倾向和行为活动倾向，这些活动倾向是反映幸存者努力适应他们的内在世界和外在世界，但并不成功，于是人格中的每个解离部分都从局限的角度，运用不充分的资源，去实现适切目标。
  2. 幸存者的局限常常包括缺乏调节技巧。 有时是缺乏心理能量和生理能量，而且总是缺乏心理效能 —— 没有足够能力去发挥心理能量达到最佳效能。
  3. 这些缺乏导致并维持一定程度的人格解离，并出现相关症状。

7 心理创伤幸存者的综合及限制

心理健康的特征是拥有高度整合的能力，能够用整个人格来统合各种心理生理现象。

如果人有极高或足够的心智水平去整合任何令人震惊的事件，那么就不会发展出人格结构解离。

在极端或持续压力之下，我们每个人对能够整合什么都有一定的局限。对于早年经历过长期倍疏忽照顾和虐待的人来说，他们的行动系统和行动倾向很多时候从一开始就没有得到很好的整合，因此人格很有可能发展出解离部分。

整合包含低层次行动和高层次行动。主要是两个心理活动：综合（synthesis）和觉知（realization）。

  • 综合是我们感知、连结以及区分经验中的组成要素。为了适切地执行功能，我们必须区分哪些刺激与当前利益相关或不相关，把不同的感觉连接成整体，这是低层次的心理活动；然而把注意力专注在复杂情境中真正重要的信息并连结起来，同时忽略不相关的信息，需要高层次的心理活动。
  • 觉知涉及创造意义，建立一个跨越时间、跨越经验、并有连贯性的自我感，包括形成完整的、协调一致的个人叙事记忆或情境记忆。

觉知一般比综合更复杂，综合的所有行动是觉知的基础。综合可以在没有充分觉知的情况下发生，这也是幸存者的困难。

幸存者做出不适切的行为经常源于他们不能准确预测自己和别人的行为。

人类所有的目标都可被理解为强烈收到日常生活和防御这两个基本行动系统的影响，也受到我们已建立的各行动系统之间高级别关系的影响。

幸存者缺乏整合，大大限制了他们实现多种目标的能力，也局限了他们在特定情境中能够追求的目标选择，使他们不容易做出适切行动去实现某些目标。

但幸存者没有意识到某个目标已经实现时，不断追求目标的行为就变得不适切，因而产生困难。幸存者有时必须调整自己的目标，通常需要较高的心智水平。当某个目标遥不可及时，我们必须中断自己的行动，直到目标变得有可能实现。我们需要很高的心智水平，才能意识到，我们一直投入很多努力去实现的核心目标是遥不可及的（例如希望施虐的父母爱自己）。幸存者或许还没有达到这样的心智水平，所以他们继续采取行动去实现一个不现实的目标。

有的时候，我们只能哀悼失去被爱的可能。

各个解离部分的冲突涉及目标的冲突。

实现目标的各个阶段

  • 准备。幸存者在完全安全的时候也准备着防御。他们（错误地）看待想象的危险远胜于实际安全的信号，因此他们过分预期危险而过低预测安全。他们或许过分预期某人多半会拒绝他们，并低估人们对他们的关心。另一方面，也可能会对一些特定的行动毫无准备。
  • 启动。幸存者有足够的心智水平做出最佳计划。但有时却缺乏将计划付诸行动所需要的心智水平。或许他们会开始行动，但很容易放弃。他们可能会感到无聊乏味，不能协调一些复杂的行动，害怕自己会失败，或者害怕自己如果成功的话，便会失去一些重要的东西。
  • 执行并持续评估。我们越能综合并评估与我们希望实现的目标相关的内在事件和外在事件，我们的行动就会越有效。我们必须尽可能在实现长期目标的背景下思考实现某个短期目标的方式。只有我们能把当下与未来的结果整合起来，各个心理活动和行动活动才是适切的，这种整合叫做身处现在的体会（presentification）。
  • 完成和觉知。让内行动心理学的一个主要原则是，成功实施并圆满完成的行动会提升我们的心理效能。我们需要一定的心理效能，才能知道自己拥有大大小小的成功。以去人格化或不投入的态度做出行动的幸存者可能没有充分地欣赏自己的成就，因此他们的心理效能无法透过成就感而增加。而且他们可能会因为各种原因淡化或低估自己的成功。

无效地耗费努力去完成一个不可能实现的目标（例如抵御加害者、确保得到照顾者的关注和爱），是创伤记忆的特点，会耗尽幸存者的能力和心理效能，最后导致创伤后衰竭 —— 当幸存者能够付出精力去觉知创伤事件曾经发生，他们才会更有适应能力。这个目标要求幸存者觉察到已经发生的事情无法改变，而且它们一直深深地影响着他们的生存状态，不过现在已经不再发生。

觉知到创伤事件已经发生是最艰难的行动，需要高心智水平。之后导致痛苦地哀悼所有失去的一切，也需要高心智水平。

我们必须整合关于自我和世界的不同经验，并从这些经验中塑造出一个整体的、个人的历史：在工作、玩耍、恋爱和被抢劫时的我都是同一个人，我是一个成年人不是孩子，但我仍是同一个人，所有这些都是我经历过的人生经验。

8 心理创伤：缺乏觉知的症候群

与创伤有关的人格解离被认为是一种缺乏觉知的症候群。

心理创伤的核心问题是，幸存者自始至终不能完全觉知，他们内心里究竟发生了什么？这件事如何影响他们的生活？他们是谁？

长期心理受创者常常遇到觉知方面的困难，不仅是对他们创伤经验的觉知，也包括对日常生活的觉知。

觉知

每个觉知行动都包含两个行动要素：

  1. 第一个行动是形成关于个人经验的信念：曾经发生了什么？为什么？对谁发生？
  2. 第二个行动是根据这些信念而调整随后采取的心理活动和行为活动 —— 我们依靠自己所综合的东西，去建构或调整自我形象和世界观，并采取相应的行动。

觉知的范围广泛，从平凡务实，到为自己的生命赋予哲学意义和灵性意义。觉知可能是瞬间获得，也可能是经过长时间缓慢、痛苦的努力而获得，需要高心智水平。许多觉知都涉及有意识的、能够以语言表达的信念。例如：我是一个成年人，能对自己负责；我的生命和发生在我身上的一切都是有意义的。这些源自觉知的信念都是经过深思熟虑而不是一时的简单想法。

觉知涉及的信念是受情感影响的认知。

幸存者与缺乏觉知

缺乏觉知并不只是心理创伤幸存者的问题，每个人和每个社会都有不同方式、不同程度的缺乏觉知。

觉知包含很强的社交因素。别人的体谅共鸣、支持和关心能够增加我们的心理能量和心理效能，让我们能够觉知难以忍受的痛苦问题。缺乏人际支持被认为是容易持续心理创伤的主要因素。

严重缺乏觉知不仅存在于个人和家庭，也见于社会。我们社会似乎有一种去人格化的醒觉，使人舒服地觉得，知道有问题存在就足够了，不再要求做出艰难、复杂的社会改变和人际改变。

觉知包括两种心理活动和行动活动，使我们对自己、他人和世界的看法不断成熟：

  • 个人历验（personification）
  • 身处当下的体会（presentification）

这两种行动都涉及区分的能力 —— 区分什么是真实的，什么是不真实的。

个人历验

个人历验因此把我们的自我感与过去、现在和将来的事情连结起来，也与我们的心理活动和行动活动连结起来，从而赋予我们一种自主感。

当我们对自己或别人诉说自己的心理活动和行动活动时，我们就在强化自己对这些活动的拥有权。这种个人拥有权的记述应该以有意识的形式表达，通常是以语言表达的思想和信念。当我们能对别人说出来，而不只是埋在心里时，我们对个人经验的拥有权就会变得更强。

记述我们的经验可以帮助我们更能觉察和在意自己正在做的一切，因而更能帮助我们队自己内心、对别人的关系和外在世界发生的一切所作出的回应负责。

当有些人生经验超出我们的正常经验范围，或是让人承受不了时，把这些经验确认为个人历验就需要更多的心理能量和心理效能。

核心性个人历验（core personification）

核心性个人历验指有能力让当下时刻的经验成为属于自己的经验。

许多幸存者不能充分地让自己的心理活动，例如感受、想法及行为活动，成为个人历验 —— 这使得他们出现去人格化。ANP 可能感受到，我知道我在这里，但我感受不到。

广泛性个人历验（extended personification）

广泛性个人历验包括各种心理活动，这些活动帮助我们把跨时间、跨情境的自我感与各种人生经验结合起来并加以区分。有助于形成一个随时间仍能协调一致的自我感和人生经验。

幸存者个人历验的困难

幸存者不能在一个整合且完整的人格中，让自己在某个时刻或不同时刻的各个行动成为个人历验。每个解离部分让某些行动和人生经验成为个人历验，却在一定程度上把其他行动或经验看作“不是我的”，也把人格中一个或以上的其他部分看作“不是我”。

每个部分最终必须能够回应当下的时刻以及过往的整个经历，并能说这是我的经历，我的感受，我的身体，我的历史。

身处当下

身处当下是以高度反思的态度，存在于当下一刻，并采取相应的行动。

这是一个最复杂的行动，要求我们具有最高水平的心理能量和心理效能。通常在我们有压力或者分心的时候，这个行动很容易消失。在当下时刻或整个生命历程保持身处现在，使我们的最高成就，也是治疗心理受创者最终极的治疗目标。

核心性身处当下（core presentification）

体会当下时刻的行动。

核心性身处当下需要大量的心理能量和心理效能。能够注意到现在哪些是对我们真正紧要的刺激和行动，同时不会抽离云游到过去或未来，也不会在意识中觉察自己的内在世界和外在世界之间失去适切的平衡。全然地活在当下要求我们有足够的心智水平去保持自己的注意力，并能够控制那些严重不适切的意识转换。它还需要更多的心智努力去专注反思当前的行动。

我们会实时反思并接纳所展现出来的经验，这是整合时必不可少的心理活动 —— 正念（mindfulness）。主要是观察和反思我们自己的种种行动，例如感受和想法。

活在当下（being present）是核心性身处当下的基础，但并不意味我们会留意所有的刺激 —— 不可能，也让人受不了。

广泛性身处当下（extended presentification）

广泛性身处当下是跨时间和跨情境的，它需要我们以最高水平的心理能量和心理效能来运作，因为我们必须整合并浓缩我们整个人生的大量经验，包括不同的记忆、情感、信念、自我感和各种角色、人际关系、行动倾向以及行动系统。

我们活在当下的能力会自然地增加或减少，就算是最佳时刻也不是一直稳定状态。但我们一定要保证有足够活在当下的时间，才有能力在那些不太能够活在当下的时间之间架设桥梁。

它帮助我们在时空上定位，找到个人存在感，认识我们的内在存在感和外在存在感 —— 即我们感知和建构的内在世界和外在世界史如何深藏在我们的过去和未来。

我们通过广泛性身处当下和广泛性个人历验，才会为自己过去、现在和未来的行动承担责任。

核心性和广泛性并不是类别之分，而是程度之分。

核心性包括某一个情境或范围十分有限的连续情境。广泛性身处当下是指觉知到一连串更详尽的核心性身处当下 —— 广泛性身处当下是把那些与我们的存在有关的任何事情与整个人生联系起来。

幸存者缺乏身处当下和个人历验

如果幸存者不能充分地综合某个经验并让它成为个人历验、不能注意到当下一刻，而出现抽离、去人格化、感到模糊或困惑，他们就不可能全然地活在当下 —— 幸存者经常无法做出核心性身处当下的心理活动，因此不能适应环境。

当幸存者停滞在过去，就不可能体会到身处当下。因为 EP 严重地不能体会现在，以至于不能觉察真实的现在，更不能适切地回应现在。当 EP 重新体验创伤记忆时，它们就有一种出现时间十分有限的个人存在感 —— 这个存在感停滞在过去，却以为是现在。

幸存者的 ANP 也经常不能全然地活在当下，因为它们回避内在和外在的创伤提示，以至于难以综合。当创伤记忆和 EP 入侵时，它们体会身处当下的能力变得更加有限。如果幸存者不能忍受某些刺激，比如某个感受和记忆，或者某人让他们想到加害者，他们就不能把这些刺激放在它们的核心性和广泛性个人历验和身处当下的体会中 —— 反而幸存者回避这些刺激，同时采取替代行动以继续回避，这就是缺乏觉知（nonrealization）。

对体验的回避（experential avoidance）可以在综合、个人历验和身处现在中被分辨出来。

觉知、时间观和现实

有广泛性（个人历验/身处当下）的前提条件是，知道过去/未来与当下既有关联，也有区分 —— 这种能力在心理受创者中经常受到破坏，不能根据时序来组织个人经验，也不知道在当下一刻什么是真实的。

为了适应我们必须组织自己的经验，以便感到真正的现在是最真实的，是与当下最相关的，对过去和未来感到不是那么的真实 —— 因为我们只能在最真实的当下采取行动，所以这是最适切的认识。这个结构为“真实程度架构”（the hierarchy of degrees of reality）.

幸存者最常出现的时间观扭曲就是重新体验过去，犹如发生在当下。

EP 或许体会到有限程度的核心性个人历验和广泛性个人历验，却把曾经的现在（过去）和真正的现在（当下）混淆起来。

9 行动倾向架构

治疗师需要理解：

  • 哪些行动是患者能够执行的，哪些还不能执行。
  • 患者需要采取哪些行动才能克服心理创伤。
  • 如果帮助患者培养这些行动倾向，以协助它们解决由创伤引致的难题，并且改善日常生活的品质。

有些患者无法把承诺从准备阶段带到启动阶段，更不用说完成阶段，他们在开始之前就已经停止行动，或虚弱无力，或毫无热情地开始做家务，或尝试活在当下，或尝试忍受自己的感受，不过可能很快就放弃了。

行动倾向架构：

  • 较高级别
    • 先进的行动倾向（progressive action tendencies）
    • 实验性的行动倾向（experimental action tendencies）
    • 持续具有反思的行动倾向（prolonged reflective action tendencies）
  • 中间级别
    • 具有反思的行动倾向（reflective action tendencies）
    • 前反思期的行动倾向（prereflective action tendencies）
  • 较低级别
    • 基本的象征期行动倾向（basic symbolic action tendencies）
    • 前象征期的社交个人行动倾向（presymbolic sociopersonal action tendencies）
    • 前象征期的调节行动倾向（presymbolic regulatory action tendencies）
    • 基本反射动作（basic reflexes）

较低级别的行动倾向

  • 紊乱的动作。缺乏心理效能时，心理能量就不会用于任何行动倾向（适应）。完全缺乏会导致动作紊乱（disorganized movement）。
  • 基本反射动作。对事物做出的自动的、不由自主且有条理的反应。

各级别的行动倾向之间有许多灰色地带。

觉察我们的身体状态是最重要的，因为这样允许我们选择并做出可能是适切的反应。

幸存者无论是否安全，都会经常害怕。人格中的 EP 处于持续启动防御行动系统的状态中，并把关注力缩窄在潜在的危险提示，用以回应害怕的感觉。结果不但并没有达成平衡状态，反而出现严重失衡。

当防御系统主导时，正常的社交接触往往失效，这或许是因为防御系统同时抑制了社交行动系统，例如玩耍、依附和生育。

前象征期的调节行动倾向

感知 —— 搁置倾向涉及在行动之前的等待。代表我们最早的情感控制和冲动控制的意图。例如水太热，我们会搁置这个反射动作，因此等待第二个刺激，水冷下来。

它允许我们使自己的行动更切合随着时间而发生的事情，更加灵活；也标志着我们开始有能力积蓄生理能量和心理能量。

此行动倾向包括防御倾向和与物件有关的基本行动倾向。还包括与某个情境有关的不同行动倾向。管理那些不能得到满足的需要 —— 因为那个刺激没有出现。由于太害怕自己的基本需要被拒绝，以至于逃避寻求这些基本东西或拒绝接受他人的好意。

前象征期的调节包括注意的开始，因为当我们克制自己的行动时，就在等待或搜寻那个让自己可以释放被搁置的行动的刺激。

缺乏控制冲动和调节情感的能力，是心理创伤幸存者的困难。特别是他们的 EP 只能做出简单的感知 —— 动作循环。这样的循环排除了更适切的自我调节。有时他们的意识场非常窄，以至于他们不能综合至关重要的刺激，并且他们的心理效能非常低下，以至于他们无法控制自己的冲动。假如他们有足够的心理效能，可能就能长时间抑制这些冲动，甚至永不把这些冲动完全付诸行动。

前象征期的社交个人行动倾向

前面的倾向中都是一个人自己完成整个行动。但社交个人行动倾向增加了一个复杂因素：一个人的行动必须与另一个人相应行动互补完成。

当几个人联合做某个行动的不同部分时，这就是社交行动。我们的感知 —— 动作循环包括认识别人，并认识到他们与我们是相关的，但仍然很少用到语言。这种认知是心智化的开始。心智化的行动包括认识别人不单是用于行动架构前一个级别中的“物件”，他们也有自己的思维、感受、想法和目标，并且是与我们自己是不同的。心智化让我们对别人产生同理心，向别人学习，并且能够对他们的行动和自己的行动做出适切的回应。

社交个人行动倾向主要是非言语的，分为模仿行动、服从行动以及合作行动三种。

模仿能力是人类文化的核心。模仿学习远比反复试错要更有效率或更具成本效益。包括模仿者和被模仿者。

有时幸存者会失去这种行动倾向，他们失去与当下时刻的接触，失去与自己身边人的接触。

基本的象征期行动倾向

基本的象征期行动倾向即简单的智力倾向，涉及使用“工具”和简单的语言。

语言是个人历验的首要工具，也是自我感的首要工具。同样也是体验身处当下和体会时间观的首要工具。

当幸存者做出这种行动倾向时，他们就能够以简单的形式把个人经验象征化，并以简单的方式运用“工具”。例如画出自己的经验。然而他们未必有足够的心智水平把这些诺言转化为行为活动。

主观上非常年幼的 EP 的这类行动倾向可能很弱。

前反思期的行动倾向

指没有经过反思的想法和行动包含承诺想要做出某个行动，却不能立即执行，因为可以释放行动的刺激尚未存在 —— 缺乏反思却能以语言说出来的行动。例如我明天会做作业，但不知道为什么要做作业。这些行动是象征性的，因为是语言。

这种承诺大大增加了指令的效率。

它常常是没有经过批判性思考而被接受，并且有可能是不能持续的。

潜在风险是这些信念及其行动是基于我们和别人的感受、偏见、提议和局限的观点 —— 牵涉到简单化、非黑即白的思维方式，使意识场收窄，从而限制我们觉知过去、现在以及未来。

幸存者经常做出前反思期的想法，是为了回避觉知痛苦的事实，而有些是基于恶意的提示。

具有反思的行动倾向

指经过反思的信念和行动。

反思自己的思想、感受和其他心理活动让我们能推断自己和别人行为背后的意图和动机，并且调节自己的行动。它引入怀疑和不确定性。

能够做出反思行动的能力，是构成觉知这个较高级别行动倾向的基础和前设。当幸存者到达这个级别，就能评估某些现象及行动的真实程度。

持续具有反思的行动倾向

持续具有反思的行动倾向（理性 —— 能量倾向）涉及投入到某一长期目标的能力，即是有能力在诸多复杂行动之间分配能量，并持续一段时间保持行动。

这个能力允许我们把对自己和别人做出的承诺变成种种重大的努力。这努力的目标不单是个人的收获，还可能关乎更高的道德准则。

实验性的行动倾向

涉及有系统地去验证那些具有反思的想法的能力，这些想法包括科学假设，还包含执行行为实验的能力，即通过实践去有系统的验证。

学习变成明显的自我主动的学习 —— 有意识、有计划、有组织地分配时间，而且是因为我们自己想做的。

我们接受自己的想法不可能出错，能够承认错误，并从错误中学习。这种行动倾向要求高水平的个人历验，以及能够积极体会过去、现在和未来的相关经验。所以它也是高水平广泛性身处当下的体会。

先进的行动倾向

这是最高级别的发展和最独创的行动。例如我们能掌握巧合的概念（我真倒霉）；机会的概念（我所经历的有可能发生在任何人身上，这并不是我的错）；自由的概念（有很多因素影响我的行为，但并不意味着我无法选择或改变）；相对性的概念（我的经历虽然各方面深深地影响我，但却不影响我的全部生活，我不仅仅是一个幸存者）。

当我们的心理效能或心理能量过低，导致不能以较高级别的行动倾向去整合极端负面的种种经历时，我们的心理就会收到创伤。 这些负面经历与过低的心理效能连在一起，就会导致心理发展停滞或倒退至不适切的低级别的行动倾向。

行动倾向的级别越高，必须整合的行动系统就越多，而我们用于实现这个行动倾向的目标的心理效能就要越高。要整合大量遭受创伤的童年经历，是一个要求极高的行动倾向。

10 维持人格结构解离的恐惧

幸存者不能有效地完成某些与创伤有关的行动，因为他们对这些行动感到恐惧、嫌恶或羞耻，因而回避这些行动。

幸存者可能回避身体感觉、情感、想法、愿望、需要、行为和人际关系，只要这些与他们的创伤记忆有关。因此他们倾向于“在表面意识中活着”。

创伤记忆对于 ANP 和 EP 来说是以非条件刺激的模式运作的。

幸存者的 ANP 或许会留意到，入侵性创伤记忆出现前通常会有焦虑。迫近的焦虑变成一个条件化信号，促使 ANP 逃避这种情绪。例如一直忙于工作，饮酒。

幸存者的 ANP 一般不会让创伤记忆成为个人历验，也不会有意识地觉察到：正是自己抑制的心理活动导致缺乏个人历验 —— 他们可能只体验到“这个记忆不是我的”。

逃避综合和觉知创伤记忆的努力，有可能得到回报，即正强化，从而增加了逃避的频率和强度。例如：继续生活，忘记过去，你会感觉更好。这种社交回报强化了幸存者的回避，导致他相信有严重的未完结的事情是错的或不好的，这是前反思期的错误信念。

回避与创伤有关的行动包括：回避亲密关系、性关系、人际冲突、淋浴或浴缸、观看或触摸自己的身体、发生虐待的地点，以及心理治疗。

在长期心理受创中，对照顾者的依附恐惧和失去依附恐惧可能会泛化到任何试图成为亲近关系的人，包括治疗师。对依附的恐惧经常会自相矛盾得伴随着对失去依附同样强烈的恐惧。

当幸存者越来越感到不能处理很多复杂和模糊的生活处境，对生活中的条件化刺激感到难以承受，并尽可能回避日常生活事务时，幸存者就产生了对正常生活的恐惧。

前反思期的核心信念使改变变得困难，让人害怕。幸存者常常相信改变意味着事情会变得更糟，或做违背自己的意愿的事情。

长期心理受创者通常会把冒险与失败联系在一起。他们一般会害怕健康的冒险行为，恐惧那些冒险行为可能会导致羞辱、羞耻和灾难 —— 这些在他们的童年经验中都是司空见惯的。恐惧失败、改变和冒险造成了维持内心现状的需要，即人格结构解离。

治疗长期心理创伤

11 评估心理受创的求诊者

略。

12 促进适切的行动：一般治疗原则

在阶段导向治疗中，第一阶段（稳定和减轻症状）的首要目标是增加心理能量，第二个主要目标是提升心理效能。前者是后者的基础。在第二阶段（治疗创伤记忆）中，患者必须进一步维持并培育心理能量和心理效能，才能处理过往的创伤经历，并达到觉知。第三阶段（人格整合和修复）的重点是提升心智水平，使患者在主要的生活范围里过着正常的生活。

增加心理能量

一定要通过充分的休息、有益健康的睡眠、运动、良好的营养和饮食、预防疾病、减压、以及放松训练等，练习恒常照顾自己。很多长期心理受创者通常需要在这些最基本的自我照顾方面得到具体的帮助，因为这正是他们的生活难题。

消耗能量的情况包括：缺乏人身安全或情感安全、不必要的工作、忧虑或强迫倾向、困难的人际关系、混乱的生活方式、以及长期过高反应或过低反应。

建立安全感。

简化日常生活。减少需要支出的能量和时间，以及不必要的日常活动。做太多事有时是基于对感受、愿望或记忆的恐惧，于是忙乱的活动变成一种应对策略。

为不合理的人际关系设定限制。幸存者常常被难以相处的人所包围，也有许多患者用同样难以相处的行为方式诱发别人的防御反应，他们因此感到被攻击和拒绝 —— 这就导致人际关系中冲突与纠缠不清无休止的恶性循环，消耗每个人的能量。

完成尚未完结的行动。

探索“抗拒”。

培养技能。童年时期遭受创伤的幸存者一般会严重缺乏生活各个方面的技能，多数情况是因为在早年生活中，照顾者没有为他们提供运用这些技能的榜样 —— 相反地，他们可能通过模仿学会了一些低级的行动倾向，成为不适切的应当策略，或在没人支持的情况下靠自己应对。

  • 自信果敢的技巧保护高级别的防御策略与社交能力的组合。
  • 放松训练包含心理能量管理。例如调整追求某个目标所投入的心理能量程度；与别人保持适当的界限，不必启动过高警觉的防御行动。
  • 发展健康的个人界限包含能量管理、照顾别人、社交能力、高级别的防御行动系统。
  • 亲子技巧包括照顾行动系统和其他日常生活行动系统。

学习高级别行动倾向之前，必须学会较低级别和中等级别的行动倾向。

  • 患者必须学会等待，而非立即行动，才能反思自己为何做出不适切的行动。
  • 患者要学会忍耐和调节在日常生活中出现的情绪，才能处理与创伤有关的情绪。
  • 患者经常发觉很难身处当下，必须首先学会用意识去短暂体会身处当下，之后才能较长时间体会到身处当下。
  • 条件化刺激的出现不一定表示他们会再次遭受心理创伤，只有这样才能学会人际关系技巧，培育安全的依附关系。

掌握一些技能会促使学习其他技能。例如学习体谅解离部分，与它们沟通协商，往往会把情感调节、时间管理、人际关系等学的更好。

把替代行动转化为有效行动。

转移。个人因为完全缺乏心理效能而无法用现有的心理能量来达到有目标的行动时，就会出现混乱的行为。治疗需要把患者从很低级别的行动倾向转向更高级别的行动倾向。

目标为本的替代行动。第二类替代行动有特定的目标，但此时此刻是不适切的。

克服恐惧。克服对内在世界和外在环境的恐惧，例如蜘蛛或恐高，在治疗方法上没有什么不同。

  • 幸存者首先必须面对他们患有恐惧这一事实，才能开始面对。
  • 第二步是评估由创伤引致的恐惧，并按照严重程度排序。
  • 第三步是帮助患者尽可能用语言表达当他面对与恐惧相关的事物或经验时，他在害怕什么。

完成适切的行动。

完成行动，清理“债务”。

  1. 通过完成行动来解决一些与日常生活基本任务有关的债务。
  2. 做出一些行动去解决过去未曾完成的情绪和人际关系行动。
  3. 为了抚平创伤记忆而需要完成的行动。

培育觉知。

Contact itself is the feared element because it brings a promise of love, safety, and comfort that cannot be fulfilled and that reminds [the patient] of the abrupt breaches of infancy - Lawrence E. Hedges (1997, p. 114)

后五章对于具体治疗手段的描述略过。

但也获益良多。